Javier nació a mediados de octubre en Sevilla. Las células madre de su cordón umbilical servirán para curar a su hermano Andrés, que padece una enfermedad congénita, la beta talasemia mayor, de la que él mismo está libre gracias al diagnóstico genético preimplantacional. Pero, ¿qué ocurriría si sus genes llevasen impresa una predisposición a algún tipo de cáncer? ¿Es ético utilizar esta técnica para prevenir tumores hereditarios? Los oncólogos españoles lo han debatido recientemente y dos familias esperan una decisión.

Nadie duda de que el tema suscita aún importantes cuestiones éticas y legales. La técnica, autorizada en España desde hace años, permite analizar los preembriones concebidos mediante una fecundación ‘in vitro’ para ver si son portadores de determinadas alteraciones genéticas e implantar en el útero materno únicamente aquellos que están libres de dicha herencia.

En la actualidad, se calcula que un 5%-10% de todos los cánceres tienen carácter hereditario, es decir, son consecuencia de mutaciones germinales en ciertos genes que aumentan la susceptibilidad a enfermar en el futuro. En total, se conocen alrededor de 40 genes implicados en este tipo de síndromes hereditarios poco frecuentes, pero aunque la cuestión ha empezado ya a surgir en las consultas de consejo genético, no hay constancia de que el método se haya empleado aún en ningún centro público. “Al menos en los síndromes más frecuentes, como el de mama y el de colon”, según confirmó la doctora Ana Polo, del Hospital Sant Pau de Barcelona, en una jornada organizada recientemente en Madrid por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y el Instituto Roche.

Joan Brunet, coordinador de la sección SEOM de Cáncer Hereditario y Consejo Genético, reconoce que desde hace siete u ocho años ha aumentado el número de parejas que acuden a las consultas con este dilema. “Se trata de gente sana, que sabe que es portadora de esta presdisposición, y que se encuentra en edad fértil”, apunta a elmundo.es. Y de la misma manera que este diagnóstico preimplantacional ya se aplica desde hace años a otras enfermedades genéticas de manera rutinaria, ¿dónde está el límite para emplearlo en el caso de tumores?”.

Tres condiciones
De hecho, Brunet no quiere dar ejemplos concretos y prefiere ceñirse a la ley 14/2006 que ha regulado más en detalle esta cuestión recientemente. Según el artículo 12 de este texto, el diagnóstico preimplantacional únicamente es legal para enfermedades graves, con muchas probabilidades de desarrollarse en los primeros años de vida, y con una alta tasa de mortalidad por falta de tratamientos. “¿Qué se entiende por grave? Algunos síndromes hereditarios entran claramente dentro de esta definición, pero ¿qué ocurre con una mujer joven, que quiere tener hijos y cuya madre, tía y hermana han muerto jóvenes por el cáncer de mama? Eso es lo que estamos intentando determinar con este tipo de debates”, apunta.

Julio Martín, director del laboratorio de enfermedades del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI), prefiere hablar de ‘neoplasias’ en lugar de cáncer, y recuerda que existen muchos síndromes (”poco frecuentes”) que se manifiestan con una proliferación celular irregular. “Como la neoplasia múltiple endocrina de tipo 2 A, un carcinoma de la glándula tiroidea, y que tiene una penetrancia del 95%, es decir, que las personas portadoras desarrollaban la enfermedad con mucha probabilidad”, explica.

En este centro, se han realizado ya siete diagnósticos de esta enfermedad que han acabado en cuatro gestaciones. Igual que otros 14 diagnósticos de neurofibromatosis tipo 1 (que provoca la aparición de múltiples fibromas dérmicos, complicaciones óseas -displasia vertebral, escoliosis -, posibles malformaciones en la cara, y en un 50% de los casos, retraso en el aprendizaje), que han culminado en cinco embarazos, dos de ellos aún en curso.

En ambos ejemplos, se trata de patologías con un patrón hereditario dominante, es decir, que el riesgo de que los hijos de los afectados hereden la misma mutación que sus padres es del 50%. “Estas personas han visto la enfermedad en su familia, generación tras generación, y antes de disponer de esta posibilidad algunas de ellas incluso decidían no tener hijos”.

Informe de la comisión
Según explican a elmundo.es fuentes del Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas están autorizando la técnica siempre que la solicitud cumpla las tres condiciones del artículo 12. Sólo en caso de duda solicitan el informe (favorable o desfavorable) de la Comisión Nacional de Reproducción Asistida, que debería evaluar caso por caso tras revisar la documentación pertinente (mutación, historia familiar…). Aunque por el momento, añaden, aún no han tenido que pronunciarse en ninguna solicitud de este tipo; probablemente porque los trámites todavía no han traspasado las ‘fronteras’ autonómicas.

“El departamento catalán de Salud tiene un grupo asesor que informa sobre la conveniencia o no de enviar la solicitud a la comisión nacional”, añade por su parte Josep Maria Busquets, secretario del comité de Bioética de Cataluña (dependiente de la Generalitat). De manera que “este tipo de solicitudes [tipo BRCA] requieren la autorización del departamento de Salud, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Asistida”. Busquets, añade que por el momento sólo se ha recibido una petición, “a la que se ha solicitado documentación complementaria”.

Martín confirma que el IVI ha realizado dos consultas para las que aún espera respuesta. “Una, por un varón portador del gen BRCA1, que podía suponer para sus futuras hijas un mayor riesgo de cáncer de mama. La segunda, para una mujer con mutación en el gen BRCA2 y cuyo árbol genealógico mostraba una penetrancia de casi el 100%”, explica. La razón para consultar estos casos y no el resto de síndromes neoplásicos, explica, es que nunca antes se ha utilizado en España el diagnóstico preimplantacional para cáncer de mama. “Los embriones portadores de la mutación no tienen porqué desarrollar la enfermedad en el futuro, de manera que nos vemos más respaldados solicitando este informe”.

Las principales dudas (éticas y legales), coinciden todos los especialistas, surgen en el caso de familias con una fuerte penetrancia de los genes relacionados con algunos tumores de mama y de colon, que no se desarrollan hasta la edad adulta, y que no todos los portadores llegan a manifestar.

En general, los especialistas coinciden en que el uso de esta técnica para genes oncológicos debería estar sujeto a una serie de requisitos, “que pasan necesariamente por la consulta de consejo genético, la intervención de un equipo multidisciplinar, la valoración del riesgo de transmisión del tumor hereditario, la implementación de un estudio genético y el asesoramiento sobre medidas de detección precoz o prevención disponibles”, según la nota de prensa de la SEOM sobre este foro de debate.

El uso del diagnóstico genético para casos de cáncer ya está aprobado en el Reino Unido desde 2006, aunque cada caso debe ser autorizado uno por uno, tras valorar la historia familiar, el tipo de mutación y otras circunstancias. En el caso español, el proceso sería el mismo, como explica Mónica Parriego, responsable del laboratorio de diagnóstico preimplantacional del USP Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, donde aún no han tramitado ningún DGP relacionado con el cáncer.

Poco frecuentes
“Si la solicitud se saliese de los tres supuestos que marca la ley, la comisión debería evaluar cada caso y emitir un informe favorable o desfavorable”, explica esta especialista a elmundo.es. “Aunque finalmente son las comunidades las encargadas de autorizarlo”.

La técnica requiere extraer una o dos células del embrión cuando se encuentra en la fase de mórula (es decir, está formado aún por sólo de ocho a 12 células). Por cada célula se puede analizar una única patología, mientras que el resto del embrión sigue en cultivo a la espera de conocer el diagnóstico y pueda ser transferido a la madre. “No hacemos un ‘barrido’ a ver qué error encontramos, sino que estudiamos a la familia y acudimos exactamente a la mutación que causa la enfermedad en los progenitores”, aclara Parriego. De hecho, la ley prohibe expresamente la selección positiva, es decir, la elección del embrión más fuerte, más inteligente, o el que tenga los ojos de un determinado color.

Brunet reconoce que es probable que algunas parejas se echen atrás después de informarse y conocer los riesgos y las limitaciones de la técnica. Por ejemplo, el tratamiento hormonal necesario para la reproducción asistida que puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, los costes económicos, el tiempo, la burocracia o la probabilidad de que finalmente el embrión elegido no ‘agarre’ con éxito en el útero materno. “El debate es necesario”, concluye, al tiempo que recuerda que la mayor parte de los tumores son de tipo esporádico y no hereditarios.

El tema de células madre ha revolucionado a la comunidad científica por sus aplicaciones potenciales en el campo de la medicina regenerativa y se han convertido en una esperanza, ya que representan una alternativa terapéutica para enfermedades hasta ahora incurables.
A decir de Dra. María Eugenia Póo Llanillo, coordinadora de docencia del módulo: Células Madre, del Master en Biotecnología de la Reproducción Humana Asistida de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia (España), organizado por el Instituto Valenciano de la Infertilidad (IVI), uno de los avances en este campo es el establecimiento del papel de las células madre embrionarias en la medicina reproductiva, siendo una de las líneas de investigación más prometedora en materia de infertilidad.

“La idea básica es la obtención de ovocitos y espermatozoides a partir de células madre embrionarias. Es la línea de trabajo que más expectativas abre en el tratamiento de la infertilidad y que sin duda se convertirá en una de las técnicas reproductivas del futuro”, explica Póo Llanillo.Avances médicos con células madre

La célula madre es un tipo particular de célula que se caracteriza por su capacidad de autorenovarse y de diferenciarse a diferentes tipos celulares bajo condiciones adecuadas.

En este sentido, Póo Llanillo estimó que ya son varias las publicaciones internacionales que reportan la obtención de ovocitos y espermatozoides desde células madre embrionarias de ratón y los espermatozoides creados han demostrado ser funcionalmente útiles, ya que han dado lugar a nuevos ratones nacidos, aunque murieron de forma prematura.

“Debemos recordar que la creación de este tipo de células resulta más complicada que la de cualquier otra, ya que se trata de células que tienen sólo la mitad de la dotación cromosómica; en vez de tener los 46 cromosomas que poseen todas las células somáticas del cuerpo tienen sólo 23″, expuso la experta.

La estudiosa de la infertilidad humana subrayó que los estudios de diferenciación a células germinales con células madre embrionarias humanas, se encuentran en un estado preliminar, “pero una vez logrado, posibilitará la creación de gametos del propio paciente sin recurrir a la donación, y aunque esta es una opción que está muy lejos, es cierto que se ha abierto una puerta de esperanza a pacientes anovulatorias y pacientes azoospérmicos”.

La parlamentaria de Nafarroa Bai Asun Fernández de Garaialde quiere conocer el promedio de tiempo de espera que tiene cada pareja en la actualidad, así como el que existía en los años 2006 y 2007. Del mismo modo, la parlamentaria de la coalición pregunta por el número de inseminaciones que se han realizado en los últimos tres años en el Hospital Virgen del Camino y en el Hospital de Tudela.

Además, la portavoz de salud de Nafarroa Bai pide información sobre la nueva unidad de fertilidad que se ha realizado. Concretamente, quiere saber si se van a realizar técnicas de vitrificación, si se va a realizar Diagnostico Genético Preimplantacional, si va existir un banco de semen y si se va a realizar lavado de semen.

Fernández de Garaialde ha advertido que “en los presupuestos de 2008 se destinó medio millón de euros para el centro de Fertilización in Vitro y se han gastado 460.448 euros en el suministro de equipos de fertilidad y reproducción asistida pero no conocemos ningún plan funcional ni cómo se va a organizar el servicio”. “No sabemos si se van a dar todas las prestaciones o únicamente las más sencillas y el resto se va a seguir derivando a clínicas privadas, como la Quirón”, dijo.

Para la parlamentaria de Nafarroa Bai, “Navarra debe contar con todas las garantías de un servicio con las máximas aspiraciones y con la mejor tecnología y no para cubrir el expediente”. En este sentido, Fernández de Garaialde señaló que “Nafarroa Bai apuesta por un servicio con la máxima calidad y con las últimas técnicas en reproducción asistida”. “No vale contar con partidas presupuestarias para limpiar conciencias o para poner servicios sin planificación o para derivar a la privada”, añadió.

El I Estudio Nacional del Semen en Jóvenes revela importantes diferencias entre comunidades autónomas.

Más de la mitad (el 57, 8 %) de los jóvenes españoles presentan un semen de calidad inferior a lo que la OMS considera normal (en volumen, movilidad y concentración), según el estudio Geographical differences in semen quality in a population of young healthy volunteers from different regions of Spain que se publica este mes en la revista Andrologia.

Se trata de una investigación realizada por más de 60 centros de Reproducción Asistida españoles de 17 comunidades autónomas dirigida por el Servicio de Reproducción Asistida de Institut Marquès, bajo los auspicios de Asociación Española de Andrología (ASESA) y ANACER (Asociación Nacional de Clínicas de Reproducción).

Con este estudio se constata la gran disparidad geográfica en cuanto a calidad seminal que existe en España, una cuestión que hasta ahora no se había medido de forma global en ningún otro país del mundo.

Más de la mitad de los jóvenes presenta un semen anormal

La investigación publicada este mes en la revista Andrologia se inició en junio de 2007 ante la observación del creciente número de varones con problemas de fertilidad que los especialistas en Reproducción venían atendiendo en sus consultas. Su precedente se sitúa en un estudio anterior realizado por Instituto Marquès en el 2004 y publicado en la revista Reproductive Biomedicine On Line que ya señaló importantes diferencias en cuando a la calidad seminal entre Barcelona y Coruña y evidenció la necesidad de seguir investigando.

El estudio se ha realizado sobre una muestra de 1239 jóvenes entre 18 y 30 años con datos estadísticamente significativos para 6 comunidades autónomas: Andalucía, Comunidad Valenciana, Catalunya, Galicia, Madrid y País Vasco (que representan el 68 % sobre el total de la población española).

Criterios normales según la OMS

Porcentaje de jóvenes que NO los superan

Volumen: (a partir de 2 mL): 9,8%
Movilidad: (A partir de 50%): 49,4%
Concentración: (A partir de 20 Mill./cc): 17,5%

Considerando los tres factores, se puede hablar de una subfertilidad o calidad seminal anormal (esto es, con alguno de estos tres parámetros por debajo de los criterios de la OMS) en un 57, 8 % de los jóvenes.

No obstante, según la Dra. Marisa López-Teijón, Jefa de Servicio de Reproducción Asistida de Instituto Marquès y Directora del estudio “el problema se concentra especialmente en ciertas áreas geográficas con una subfertilidad entre los jóvenes, lo cual significa que tardarán más tiempo en conseguir un embarazo, dependiendo de la edad y fertilidad de su pareja”.

Galicia, Andalucía y Madrid, las comunidades con mejor calidad de semen.

De los tres parámetros estudiados, la concentración de semen es el que los especialistas consideran más importante, no sólo porque es el que menos varía con la edad, sino porque se considera un indicador de su futura fertilidad: (Según un estudio anterior de Josep Egozcue e Institut Marquès, cuando la concentración del semen es inferior a 20 millones de espermatozoides por ml., se dan anomalías cromosómicas en los espermatozoides en 1 de cada 5 casos, lo cual representa un mal pronóstico de fertilidad de cara al futuro.)

Atendiendo a la concentración, de las seis comunidades autónomas estudiadas, Galicia (seguida de Andalucía y Madrid) es la que presenta mejores resultados, con sólo un 8, 5% de sus jóvenes por debajo de los niveles de concentración normales según la OMS. En el polo opuesto se sitúan Catalunya y la Comunidad Valenciana, donde el 22 % de los jóvenes no alcanzan los mínimos de normalidad que establece la OMS y el País Vasco con el 18, 7 % de los jóvenes que no la superan.

Así pues, tomando la concentración como valor más indicativo de la fertilidad, nos encontramos con los siguientes resultados:

Porcentaje de jóvenes con una concentración de espermatozoides Inferior a lo que la OMS considera normal (20 millones/ml))

C. Valenciana: 22,7%
Catalunya: 22,7%
País Vasco: 18,7%
Madrid: 14,8%
Andalucía: 13,7%
Galicia: 8,5%

Estos resultados avalan los recogidos por un estudio anterior realizado por Instituto Marquès y publicado en 2007 por la revista Reproductive Biomedicine On Line, que señalaba que la calidad del semen en Barcelona se encuentra entre las peores del mundo, mientras que en La Coruña resulta significativamente mejor.

La influencia del tabaco, estrés y alcohol queda de nuevo cuestionada

En el estudio se aprecia que no hay diferencias en la calidad de semen en cuanto a los valores tradicionalmente atribuidos a la esterilidad (consumo de tabaco, alcohol, drogas, nivel de estrés y antecedentes en enfermedades de transmisión sexual) que también en la investigación de 2003 se vio que no influían en la calidad seminal al comprobarse que tenían una mayor incidencia en La Coruña que en Barcelona y sin embargo entre los coruñeses la calidad de semen era mucho mejor que entre los barceloneses.

En cuanto a la influencia de la edad sobre la concentración del semen, el trabajo recoge que no hay diferencias entre los jóvenes de 18 y los de 30 años. Según sus autores, “como en otros estudios se confirma que este parámetro no varía en función con la edad”.

La contaminación industrial, el factor clave

Según señalan los autores en la revista Andrologia, los mayores niveles de oligospermia se localizan en las comunidades autónomas con un mayor grado de industrialización en los últimos 50 años, mientras que Galicia y Andalucía se han incorporado de forma más reciente al proceso de desarrollo industrial y Madrid, aunque tiene un alto grado de polución atmosférica, concentra también menor contaminación industrial.

Asimismo, el trabajo apunta que las alteraciones en la concentración del semen detectadas podrían tener sus causas en el periodo embrionario, (es decir, originarse antes incluso del nacimiento de esos varones) y deberse en zonas altamente industrializadas a la exposición del embrión a los disruptores endocrinos a través del cordón umbilical.

Se cree que la exposición a los disruptores endocrinos puede afectar a la formación de los testículos del feto: puede alterar el proceso de formación de los espermatozoides y por tanto provocar una reducción de concentración espermática. “Si esta alteración se produjera después de la pubertad, habríamos visto un empeoramiento de la concentración en función de la edad, pero eso no ha sido así, lo cual apoya la hipótesis de que la afectación se produce durante el embarazo”, afirma el Dr. Manel Elbaile, especialista en Reproducción Asistida de Instituto Marqués y co-autor del estudio.

Los disruptores endocrinos, de nuevo en el punto de mira

Los disruptores endocrinos o estrogénicos son sustancias químicas que en el organismo humano actúan como hormonas femeninas o pseudo-estrógenos. Según la Unión Europea, existen más de 550 de uso habitual en la industria, la agricultura y el hogar. Son muy resistentes a la biodegradación, están presentes en nuestra alimentación y se acumulan en el organismo, especialmente en medios grasos como la leche materna.

Para ahondar en esta cuestión, Instituto Marquès ha iniciado un estudio para comparar la concentración de disruptores endocrinos durante el embarazo y la lactancia en mujeres residentes en las comunidades autónomas en las que el Estudio Nacional del Semen en Jóvenes ha detectado grandes diferencias de concentración u oligozoospermia.

Es una alternativa para quienes alegan motivos éticos o morales con la Fecundación in Vitro.

Un 20% de las 600.000 parejas estériles en nuestro país no recurre a la fecundación in vitro por motivos éticos o morales. La fecundación fuera del útero y el destino de los embriones sobrantes les impiden moralmente someterse a esta técnica. Sin embargo, una “versión” más corta de la fecundación in vitro, permitirá a estas parejas tener un embarazo más natural, porque el embrión se formará en el propio útero de la mujer, no en el laboratorio, y no habrá embriones sobrantes.

La transferencia de gametos, es una técnica que está a mitad de camino entre la inseminación artificial y la fecundación in vitro. En la inseminación artificial se depositan los espermatozoides en el interior del útero para que penetren en el óvulo y lo fecunden; pero es una técnica con resultados limitados, solo se consigue un 12% de éxitos por ciclo. En la Fecundación in vitro (FIV) la fecundación se realiza en el laboratorio, se extraen óvulos de la mujer por punción a través de la vagina y se fecundan con los espermatozoides del varón en el laboratorio. Pasados unos días, los embriones -por lo general dos- se depositan en el útero materno. Los embriones sobrantes se crioconservan en los Bancos autorizados por un máximo de 5 años. Es la técnica más utilizada por las parejas (o mujeres solas) con trastornos de la fertilidad, ya sea de hombre o de mujer o de ambos (obstrucción de las trompas de Falopio, endometriosis, esterilidad masculina, esterilidad de origen desconocido, alteraciones de la ovulación, edad avanzada …) La tasa media de embarazos con la FIV es aproximadamente de un 45%.

“Con la técnica de transferencia de gametos (el gameto femenino es el óvulo y el gameto masculino es el espermatozoide) lo que hacemos es extraer los óvulos y, a las pocas horas, transferirlos junto con los espermatozoides al útero materno, sin esperar a que hayan fecundado. El embrión se forma dentro de la mujer”, señala el doctor Dr. Alfonso de la Fuente, con más de 15 años de experiencia en técnicas de reproducción asistida y director del Instituto Europeo de Fertilidad, de Madrid, cuyo equipo ha conseguido realizar de forma exitos esta técnica tras una actualización de su metodología.

“Los pasos a seguir son los mismos que en una fecundación in vitro, preparando a la mujer mediante una estimulación de la ovulación. La finalidad es obtener el desarrollo de varios folículos, en cuyo interior se encuentran los óvulos Este proceso se controla habitualmente mediante ecografías vaginales que informan del número y tamaño de los folículos en desarrollo.

Los óvulos se extraen mediante punción de los ovarios y aspiración de los folículos, bajo visión ecográfica y por vía vaginal. Esta intervención es realizada habitualmente en régimen ambulatorio y requiere una sedación anestésica y observación posterior durante un periodo variable.

Una vez obtenidos los óvulos, se preparan y clasifican en el laboratorio. Se seleccionan los espermatozoides más adecuados. Se cultivan en el laboratorio conjuntamente en condiciones favorables, durante unas horas y a continuación se transfieren los espermatozoides capacitados con 3 ovocitos a la cavidad uterina”, esperando a que se produzca la fertilización y la implantación del embrión.

Es un proceso “más natural, con unos resultados no tan buenos como en la FIV tradicional, pero mayores que en la inseminación artificial, están en torno al 28-29% de éxitos. También es una técnica más económica, en torno a un 30-35% menos que la FIV, porque la parte de laboratorio, la más cara, se acorta mucho más.

“Hace unos años se utilizó una técnica parecida, pero en lugar de transferir los gametos al útero, se transferían a la trompa de Falopio, donde en condiciones normales ocurre la fecundación de óvulo y espermatozoide. Se pensaba que de esta forma se favorecería el embarazo, pero se abandonó porque requería una intervención quirúrgica más compleja para la mujer y los resultados no eran relevantes”.

“Ésta -señala el doctor Alfonso de la Fuente- es una alternativa más para las parejas que no pueden tener hijos y no aceptan las condiciones éticas que plantea la FIV (congelación embrionaria, fecundación extracorporal,.) o en las que han fracasado varios intentos de FIV (fallo repetido de implantación)”.

El 80 % de las gestaciones se obtienen en los tres primeros ciclos Los factores que condicionan la probabilidad de gestación son: la causa de la esterilidad, la edad de la paciente, el número de óvulos obtenidos y la calidad de los espermatozoides.

“Sin embargo, hay que tener presente que no todas las pacientes que inician el tratamiento logran el desarrollo folicular adecuado para ser sometidas a la punción, y no todas las que alcanzan esta fase pueden recibir transferencia de óvulos/espermatozoides, ya que en algunos casos fracasa la obtención de óvulos o los espermatozoides no tienen las condiciones apropiadas”

Un nuevo estudio ha aportado evidencias que sugieren que una relación elevada el día 3 de FSH respecto de LH se asocia con peores resultados de FIV y tasas más altas de cancelación del ciclo.

Para su estudio, publicado en la presente edición de la revista Fertility and Sterility, investigadores del Hospital Mount Sinai y de la Universidad de Toronto, Canadá, llevaron a cabo una revisión retrospectiva de los registros de 297 mujeres para evaluar el día 3 la relación de hormona folículo estimulante (FSH) respecto de la hormona luteinizante (LH) como factor de predicción del pronóstico de los ciclos de FIV. Todas las mujeres del estudio tenían menos de 40 años de edad, se estaban sometiendo a su primer ciclo de FIV, y tenían una concentración basal normal de FSH el día 3 de 10 UI/L o menos.

Cerca de la tercera parte de las pacientes tenían una proporción FSH:LH elevada el día 3: 97 mujeres tenían una proporción de 2,0 ó más, mientras que 200 tenían una proporción de menos de 2,0.Ambos grupos de mujeres tenían similar edad, gravidez, paridad y diagnóstico.

Sin embargo, las pacientes con una proporción elevada fueron mucho más propensas a haber sido sometidas a un protocolo agresivo (”flare” con microdosis). También fueron considerablemente más proclives a haber comenzado bajo una dosis de inicio levemente más alta de FSH (media 257 UI versus 232 UI, respectivamente), y a haber recibido una dosis total más alta de FSH (media 2484 UI versus 2136 UI, respectivamente).

En general, las mujeres con una proporción FSH:LH elevada tuvieron peores resultados del ciclo, incluyendo muchos menos folículos (7,6 folículos de 1,7 cm ó más, en comparación con 8,9 en el grupo con una proporción no elevada), muchos menos ovocitos (10 versus 13,2) y muchos menos embriones el día 3 de 6 células ó más (4,2 versus 5,6).

Los investigadores también hallaron que las mujeres con una proporción FSH:LH elevada fueron mucho más propensas a que sus ciclos se cancelaran antes de la recuperación: Se canceló el 19,6 por ciento de los ciclos en comparación con sólo el 8,5 por ciento de los ciclos en las mujeres con una proporción FSH:LH debajo de 2,0.

Hubo una tendencia hacia una tasa más baja de embarazo clínico por comienzo de ciclo en las mujeres con una proporción elevada FSH:LH (18,6 por ciento versus 25,5 por ciento) pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

En la discusión de sus hallazgos, los investigadores comentan que la proporción FSH:LH mostró la correlación más alta con el embarazo clínico por sobre las otras mediciones de la reserva ovárica que se investigaron, incluyendo las concentraciones de estradiol el día 3, el volumen ovárico y el recuento de folículos antrales.

Los investigadores concluyen: “La proporción FSH:LH el día 3 es una prueba relativamente sencilla de obtener y agrega más poder de predicción a la concentración de FSH sola el día 3, especialmente en las pacientes más jóvenes con una concentración de FSH normal [menos o igual a 10 UI/L). En particular, la tasa inesperadamente alta de cancelaciones de ciclos en este grupo tal como se halló en este estudio podría ayudar en la planificación de los ciclos y el asesoramiento”.

La nueva Unidad de Fertilidad del Hospital Virgen del Camino estará operativa para 2010. Actualmente, la red pública dispone de dos consultas de fertilidad (una en Virgen del Camino y otra en el Reina Sofía de Tudela) donde se llevan a cabo los estudios de fertilidad, tratamientos quirúrgicos y técnicas de reproducción asistida, como la inseminación artificial con semen de pareja (IAC). La demanda de las pruebas se ha triplicado en seis años.
Así, en 2001 (desde abril a diciembre) se atendió a 230 parejas frente a 653 en 2007. Los motivos al parecer son dos: el retraso en la edad de gestación y un cambio de tendencia que hace que las mujeres con dificultades de fertilidad demanden este tipo de servicios.
Salud va a ampliar el servicio e incorporará la fecundación in vitro (FIV), para la que se requiere la extracción del óvulo en quirófano, y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, una modalidad de la FIV. Ahora, las parejas que requieren la FIV deben acudir al centro Quirón de San Sebastián, con el que el Servicio Navarro de Salud tiene un concierto. Cada año alrededor de 300 mujeres acuden a esta clínica para una FIV.

Hospital materno-infantil

La nueva unidad estará ubicada en la planta sótano del hospital materno-infantil, en un espacio de 370 metros cuadrados, según Fernando Boneta, director del hospital. El objetivo es que la redacción del proyecto salga a concurso público al comenzar 2009 para poder poner en marcha las instalaciones en 2010.

Según el anteproyecto, el servicio tendrá tres o cuatro consultas, con sus correspondientes salas de exploración, así como un quirófano en el que realizar las intervenciones necesarias. Junto a estas instalaciones la unidad dispondrá de un laboratorio equipado también específicamente para desarrollar las técnicas de reproducción asistida. En cuanto a la sala de despertar, para los casos en que se precise sedación, todavía no está determinado si la unidad tendrá una espacio propio o si compartirá la sala la unidad de endoscopia, que se acaba de inaugurar. También está por determinar si la nueva unidad tendrá acceso independiente con objeto de preservar la intimidad de los usuarios.

Más personal

La nueva unidad dispondrá también de más personal. “Es previsible que con el aumento de la oferta de servicios se incremente también el de usuarios”, apuntó Fernando Boneta. En concreto, se estima que habrá tres o cuatro ginecólogos (ahora hay dos y un coordinador), 4 enfermeras, 2 auxiliares, 2 administrativos, un anestesista, un celador, un urólogo (actualmente ya trabaja en colaboración con los ginecólogos), personal de laboratorio especializado en las técnicas de reproducción asistida, dos técnicos y auxiliares.

Cada año, según Boneta, entre 600 y 700 parejas inician un estudio de fertilidad en Virgen del Camino. El estudio determina, si es posible, la causa de la infertilidad. En algunos casos, puede ser un problema físico que requiere el paso por el quirófano, por ejemplo debido a una obstrucción de las trompas o a enfermedades como la endometriosis. En otros casos, la causa está en el varón. De ahí la necesidad de contar con un urólogo. Descartados estos motivos se recurre a las técnicas de reproducción asistida.

En 2010 se ofertará además de la IAC la FIV, ambas con sus variantes.

Un enfoque multidisciplinario que aborde el manejo del fracaso e indague sobre el estado anímico de la pareja infértil es la única manera de lograr resultados satisfactorios.

Se trata de un tema espinoso y recurrente en el consultorio: la carga emocional que sostienen los pacientes infértiles que deben realizar tratamientos para lograr un embarazo. Y en este sentido, uno de los tópicos más complejos para los médicos es la comprensión de algunos eventos: muchas veces, las parejas abandonan antes de alcanzar la meta de tener al niño en casa.

A tal punto es una situación que preocupa a los especialistas que fue uno de los temas analizados en la reciente Reunión Anual del Eshre (European Society for Human Reproduction & Embriology).

Hasta ahora en nuestro país, el concepto simplificado apuntaba siempre al tema económico: tanto los procedimientos de fertilización asistida como los medicamentos que se usan para realizarlos, tienen costos elevados y no están contemplados por los planes de salud ni públicos ni privados. Y ambas variables son, claramente, un obstáculo que explicaría el abandono de la búsqueda.
Sin embargo, del simposio del Eshre presentado por la doctora Alice Domar, reconocida especialista en Salud Mental de los Estados Unidos, surgen datos sorprendentes: en un trabajo de investigadores suecos sobre 975 parejas, el 65% abandonó los tratamientos antes de lograr el embarazo, aún cuando tenían cobertura de salud. El mismo grupo analizó las causas de este sorprendente porcentaje de abandono; la percepción desde el equipo de salud era que los pacientes tenían mal pronóstico o alguna dificultad personal. Pero, entre las 211 parejas encuestadas, la mayoría (26%) se refirió al sufrimiento psicológico como razón principal de abandono. Otras investigaciones recientes llevan este número incluso hasta un 41%.

En algunos países la cobertura de salud afronta los gastos de hasta 6 ciclos de Fertilización in Vitro (FIV). Diversos estudios de especialistas detectaron que pese a este supuesto beneficio, el 90% de las parejas abandonó luego del tercer intento o tratamiento, sin importar las recomendaciones de sus médicos tratantes y sin haber logrado el embarazo.

A este punto queda evidenciada la íntima relación entre estrés e infertilidad. Una investigación liderada por la doctora Jolande Land detectó que el estrés que sufren los pacientes infértiles es comparable con el de pacientes cardiópatas u oncológicos. Un trabajo del doctor J.M.J. Smeenk realizado entre más de 100 pacientes infértiles de Holanda, el 40% tuvo diagnóstico de depresión, ansiedad generalizada o ambas al momento de la primera consulta en un centro especializado en fertilización asistida. Esta investigación concluyó además que el manejo mediante intervenciones del equipo de salud mental previas al inicio de tratamiento, tuvo resultados favorables en términos de éxito y/o abandono precoz de los mismos.

Algunos trabajos diferencian el estrés crónico o ansiedad anticipatoria, que surge de la experiencia de infertilidad previa y el estrés “agudo” relacionado con los tratamientos, la aplicación de inyecciones diarias, la constante presencia del equipo tratante en medio de la vida diaria de la pareja y la incertidumbre con respecto al resultado del tratamiento. Estos niveles de estrés y depresión pueden afectar negativamente el resultado de los tratamientos.

Sin embargo, en líneas generales, el registro que tienen los médicos es que la experiencia de infertilidad es manejable y que el uso de drogas que pueden aplicarse los propios pacientes les da un sentimiento de control que no es tal.

El ideal del equipo médico tratante es lograr que la pareja tenga un niño sano, con el menor daño emocional y psicológico posible; por lo tanto, que resista el desgaste que aparece, hasta lograrlo. En este sentido, la detección precoz de los pacientes con mayor nivel de estrés, las intervenciones desde el área psicológica, trabajando en el desarrollo de estrategias de compensación, de recursos personales que permitan disminuir la ansiedad y el temor en relación con los tratamientos y con la incertidumbre que se desprende de ellos, permite mejorar la tolerancia de las parejas tanto a las prácticas que deben atravesar como a los fracasos eventuales hasta alcanzar el éxito tan deseado.

En resumen, el enfoque multidisciplinario aparece como la única manera de lograr resultados satisfactorios.

Las características de la molécula del ADN del espermatozoide determinan la capacidad reproductora del varón, según una serie de estudios llevados a cabo por investigadores de la Universidad Autónoma de Madrid y de la Clínica Tambre.

MADRID, 23 (EUROPA PRESS)

Las características de la molécula del ADN del espermatozoide determinan la capacidad reproductora del varón, según una serie de estudios llevados a cabo por investigadores de la Universidad Autónoma de Madrid y de la Clínica Tambre.

Según informaron hoy ambos organismos en un comunicado, los estudios han podido determinar diferentes aspectos sobre la calidad del ADN en el espermatozoide humano, principalmente relacionados con su longevidad una vez que éstos son eyaculados. Así, se ha demostrado que “la fertilidad en el varón se puede ver mermada cuando se produce una fragmentación elevada de la molécula del ADN”, apunta el catedrático del departamento de Genética de la Universidad Autónoma de Madrid, el profesor Jaime Gosálvez.

Por tanto, “para conseguir la gestación de un individuo normal es necesario que se transfiera la molécula de ADN de forma íntegra e intacta desde el espermatozoide al óvulo y el tiempo que transcurre entre el momento de la eyaculación y la utilización del muestra para inseminación es crucial dado que el ADN se degrada”, añade.

Al mismo tiempo, los trabajos realizados por estos investigadores demuestran la trascendencia de la manipulación en el laboratorio de la muestra de semen sobre el resultado en el proceso de reproducción asistida.

El empleo de este método de diagnóstico de forma rutinaria “evitaría un sinfín de tratamientos fallidos de FIV, puesto que tan sólo conociendo el estado de fragmentación de la cadena de ADN en el varón se podría emplear como primera opción la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoide en el Ovulo (ICSI)”, señala la subdirectora de la Clínica Tambre de Madrid, la doctora Rocío Núñez. Asimismo, se podrían reducir costes y tiempo a la pareja en su tratamiento de reproducción asistida.

Por otra parte, se confirma que, “para determinar la esterilidad masculina, no se puede considerar un solo parámetro de manera aislada como valor diagnóstico”, explica. De modo que al igual que existen varones con un mayor o menor índice de fragmentación en su ADN, también se encuentran diferencias en la resistencia que el ADN presenta a ser degradado en el tiempo de manipulación.

“Cuando se procesa una muestra de semen, los espermatozoides se ven sometidos a una situación de ‘estrés’, que se puede traducir en una rotura de la molécula de ADN. Así, se ha comprobado que el tiempo que trascurre entre la recogida de la muestra y la inseminación, debe ser mínimo, porque cuanto más tiempo pase, más probabilidades existen de que se produzca una rotura de la molécula de ADN, reduciéndose así, las posibilidades de fecundación”, indica la doctora Núñez.

Leí que un grupo de ginecólogos vascos se quejaba de que muchas parejas van a los centros de reproducción asistida sin haber intentado antes «lo suficiente» tener hijos por el método tradicional…

-En una consulta como ésta se ve un poco de todo… Pero es cierto que, a veces te encuentras a los que te dicen que lo intentan una o dos veces al mes. Y la lógica dice que habría que buscarlo con más frecuencia… Lo que sí me sorprendió, hace poco, fue un titular que decía que la sanidad pública de alguna autonomía fecundaría a mujeres solas, sin necesidad de pareja. En Cantabria nunca se ha hecho ningún distingo en este sentido. Aquí no se les pone ninguna traba por este motivo. Y cada vez nos llegan más mujeres que quieren ser madres en solitario. Lo único que analizamos es que existan unas condiciones objetivas razonables para que el proceso sea un éxito.

-El tener que esperar un año para entrar en el programa, ¿es causa de nervios entre los aspirantes?

-En ocasiones, sí. Y eso juega mucho en su contra. A un servicio como éste debe llegarse con cierta deportividad. El que viene dándole un gran trascendencia, malo, porque se necesita el mínimo estrés posible. Me parecería mejor no darle tanta importancia. -O sea, que mucho mejor tomárselo con un poco de filosofía…

-Está demostrado que muchas pacientes se quedan embarazadas en cuanto las pones en lista de espera o tras haberse inclinado por la adopción. Al relajarse -en cuanto ya ven más cercana su aspiración- se quedan embarazadas de forma espontánea. Es cierto que algunos vienen con la presión de que lo tienen que conseguir (el embarazo) como sea. Otros te vienen hundidos, por eso algunos hospitales tienen psicólogos en sus unidades.

-Y fuera de las ansiedades, ¿qué factores ayudan y cuáles no?

-Aquí se hace evidente que las mujeres desconocen muchísimas cosas de su propio cuerpo. Tenemos una lucha diaria con el peso de las pacientes. Ni las anoréxicas ni las que tienen sobrepeso están en buenas condiciones para concebir. La naturaleza es muy sabia y no propicia el embarazo de quien pesa lo justo o de quien esté muy por encima de lo que debería. Cuando le decimos a la paciente que tiene que adelgazar, y lo cumple, es muy habitual que se quede embarazada por sí misma. Otra de nuestras batallas es contra el tabaco, que perjudica tanto al óvulo como al semen.

-¿Cuándo se debe acudir a una consulta de este tipo?

-Cuando se tienen más de 35 años y los intentos de embarazo no resultan, no debe esperarse. Una mujer de 27 sí puede darse un tiempo. Pero una de 35, no. Debe pedir opinión.